Data 	
Prot. 	
 
Alla Città Metropolitana di Torino
Direzione Coordinamento Viabilità–Viabilità 1
C.so Inghilterra n. 7
10131 TORINO

Oggetto: Dichiarazione di possesso titoli autorizzativi e nomina del Direttore dei Lavori - rif. istanza del 	, del 	 (prot. 	 ).

Il sottoscritto ______________________________________________________ in qualità di responsabile dell’Ufficio Tecnico del ______________________________ e di Responsabile del Procedimento, con riferimento alla richiesta di intervento con i mezzi movimento terra della Città Metropolitana di Torino del _______ ( prot. n. _______ ) ed alla modulistica in seguito inviata alla Direzione in indirizzo, dichiara che: 
•	i lavori di cui trattasi sono stati formalmente dichiarati di pubblica utilità da questa Amministrazione;
•	i mezzi che verranno inviati effettueranno soltanto le opere di cui alla citata richiesta e che eventuali interventi diversi verranno eseguiti solo in seguito a formale approvazione da parte dell'Ufficio in indirizzo;
•	tutte le responsabilità relative sia all'esecuzione dei lavori ed, in generale, all'utilizzo delle macchine assegnate, sia all'allestimento del cantiere, ivi comprese la fornitura e la messa in opera di tutto quanto previsto dalla vigente normativa in materia di sicurezza dell'area di cantiere, saranno da attribuirsi in via esclusiva al Comune di ______________ ed alla Direzione dei Lavori e, pertanto, si scarica la Città Metropolitana di Torino da qualsiasi responsabilità eccedente la semplice conduzione dei mezzi e si rinuncia ad azioni di rivalsa nei confronti dell'Amministrazione della Città Metropolitana di Torino e del suo personale addetto all'intervento di cui trattasi;
•	che il Direttore dei Lavori nominato dal Comune di __________________ è (1) ______________________________________________________________________

•	(se trattasi di libero professionista ) iscritto al ________________________________________ (2) di __________________________________________________ (3)
n. di iscrizione ______________________________________________ con studio in ____________________________ tel/cell. __________________________ fax __________________________________ indirizzo mail ___________________________________________________
•	dipendente di ruolo di questa Amministrazione

1 - indicare, oltre a cognome e nome de tecnico designato, anche la qualifica (geom., ing., arch.)
2 - barrare e compilare la voce che interessa
3 - indicare l'Ordine Professionale al quale il libero professionista risulta iscritto
4 - sede dell'Ordine di appartenenza

•	Il sottoscritto dichiara, inoltre: 
che lo sgombero dell'area di cantiere dai materiali di risulta delle lavorazioni che verranno effettuate dai mezzi della Città Metropolitana di Torino, sia per quanto attiene alle aree nella disponibilità dell'Ente richiedente che in quelle di proprietà privata, verrà curato dal Comune di che il Comune di ____________________ provvederà a fornire in cantiere il gasolio da autotrazione per il funzionamento dei mezzi; 
•	di impegnarsi ad informare tempestivamente l'Ufficio in indirizzo in merito a qualsiasi eventuale situazione di potenziale pericolo per l'operatore e per la macchine prevista nella zona interessata dall'intervento; di impegnarsi a segnalare visivamente e fisicamente all'operatore della Città Metropolitana di Torino la presenza di infrastrutture quali condotte acquedotto, gas, cavi elettrici, e simili, sia di proprietà pubblica che privata; che verrà assicurata la presenza di personale idoneo, durante le fasi di consegna e recupero dei mezzi meccanici assegnati, per segnalazione e pulizia sulla sede stradale (polizia municipale, cantonieri o figure analoghe). 
(barrare la voce che interessa) 
•	di aver ottenuto tutte le autorizzazioni, permessi, concessioni, nullaosta o altri pareri comunque denominati e previsti dalla vigente normativa o comunque necessari per l'esecuzione dell'intervento; 
•	di non aver richiesto alcuna autorizzazione, permesso, concessione, nullaosta o altro parere comunque denominato, in quanto per i lavori di cui trattasi non necessitano o la normativa vigente non li prevede. 

Si comunica, inoltre, che gli operatori dell'Ente Città Metropolitana di Torino potranno liberamente percorrere le vie di accesso alle aree di cantiere con automezzi di proprietà dell'Amministrazione della Città Metropolitana di Torino senza bisogno di esporre alcun permesso, mentre per le zone in cui sono necessarie autorizzazioni particolari, il Comune di ___________________ si assume la responsabilità di fornire agli operatori della Città Metropolitana di Torino, prima dell'inizio lavori e per tutta la loro durata, i necessari permessi da esporre su detti veicoli. 

Il Responsabile del Procedimento 
(timbro e firma 6) 

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6 - firmare in modo chiaro, leggibile e per esteso. Non si ritiene accettabile la sola siglatura.